Sección de Terapia Intensiva Pediátrica del

Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría A.C

                                                        

                                                                                                                                                                                              -----------------------------------------

                                                                                                   LUGAR Y FECHA

 

Sección Terapia Intensiva Pediátrica

del Consejo Mexicano de Certificación

en Pediatría, A.C.

P r e s e n t e

 

 

Por medio de la presente solicito a la Sección de Terapia Intensiva Pediátrica, del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C. que me conceda presentar el examen de certificación y que en caso de resultar aprobado, se me conceda el Certificado de Médico Pediatra Intensivista.  Así mismo, declaro que en caso de no aprobar dicho examen, aceptaré la negativa de Certificación, declaro también que libero a la Sección de Terapia Intensiva Pediátrica, del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, A.C. e individualmente a los miembros del mismo, de toda demanda por cualquier acción que ellos  ejerzan en conexión con la presente solicitud, con los exámenes de certificación ó con la negativa del Capítulo para extender el Certificado, en los términos de lo que al respecto prescriban los Estatutos del propio Capítulo.

 

 

                                               A T E N T A M E N T E

 

________________________                                                    ______________________

     NOMBRE COMPLETO                                                                 FIRMA

 

Adjunto a la presente :

 

1.- Curriculum oficial, debidamente requisitado

2.- Fotocopia de Título de Médico Cirujano

3.-               de Cédula Profesional

4.-               de Diploma de Pediatría

5.-               del Certificado o Recertificado vigente del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría A.C.

6.-               de Diploma de Terapia Intensiva Pediátrica o carta de residente

7.- Original Carta constancia de ser miembro activo de la AMTIP

8.- Foto copia del trabajo de investigación                                    

9.- 2 Fotografías tamaño pasaporte a color, de frente cuadradas de 3.5 x 4.5 cms.

10.- Deposito por la cantidad de $2000.00 a Bancomer a  la cta. 0451124722 a nombre de la Sección

TODOS ESTOS DOCUMENTOS DEBERAN SER EN TAMAÑO CARTA

 

 

 

 

                        Sección   Terapia Intensiva Pediátrica del

                        Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría A.C

 

 

 

NOMBRE_______________________________________________________________________

                               APELLIDO PATERNO                   APELLIDO MATERNO                         NOMBRE (S)

 

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ________________________   ________/______/________

DIA          MES         AÑO

 

EDAD ___________________         CURP._____________________________________________

                  

NACIONALIDAD_________________________________________________________________

No. de FM9 en caso de ser extranjero

DOMICILIO PERMANENTE________________________________________________________

                                                                        CALLE                          No.                                     COLONIA

__________________________________________________________________

CIUDAD                                        ESTADO                                     CODIGO POSTAL                            TELEFONO

 

E-MAIL: _____________________________________________________________

TITULO DE MEDICO CIRUJANO EXPEDIDO POR:_____________________________________

TITULO DE MEDICO PEDIATRA  EXPEDIDO POR:_____________________________________

HOSPITAL

                                

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DEPENDENCIA                                                       CIUDAD

 

FECHA DE REALIZACION: INICIO:  _____/_____/____   TERMINACION   ____/_____/_____

                                                                                                 DIA   MES     AÑO                                            DIA     MES   AÑO

 

 

CERTIFICADO DE  PEDIATRIA EXPEDIDO EL DIA:________________________ No. ________

 

TITULO DE MEDICO INTENSIVISTA  EXPEDIDO POR:________________________________

                                                                                                                                      HOSPITAL             

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DEPENDENCIA                                                       CIUDAD

 

FECHA DE REALIZACION: INICIO:  _____/_____/____   TERMINACION   ____/_____/_____

                                                                                                  DIA   MES     AÑO                                            DIA    MES   AÑO

CURSO AVALADO POR:__________________________________________________________

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